Cómo apelar cuando su seguro se niega a cubrir la terapia

Mano presiona unLas denegaciones de reclamos de seguros son comunes. Un análisis de la Kaiser Family Foundation encontró que en 2017, las aseguradoras del mercado de seguros de salud negaron un promedio del 18% de las reclamaciones de los proveedores dentro de la red. Cuando se niega su reclamo, es posible que deba pagarle a su terapeuta de su bolsillo. Esta factura inesperada puede dificultar el pago de más sesiones de terapia, lo que podría frustrar el progreso que logra en la terapia. Si bien la denegación de un reclamo puede ser frustrante, no es la última palabra sobre el tema.

La apelación de una reclamación comienza con la comprensión del motivo de la denegación. Una vez que comprenda la situación, puede apelar internamente a su aseguradora. Si la aseguradora aún no paga, puede solicitar una revisión externa.



Razones comunes por las que no se aceptan reclamaciones de seguros

Antes de presentar una apelación, debe saber si su reclamo fue rechazado o denegado. Un reclamo rechazado es uno que la aseguradora nunca procesó, generalmente debido a errores en el reclamo (como un nombre mal escrito). Un reclamo denegado es un reclamo que la aseguradora ha procesado y se ha negado a cubrir, generalmente porque la aseguradora cree que los servicios incluidos en el reclamo no están cubiertos.



Las razones comunes por las que se rechazan o deniegan las reclamaciones de seguros incluyen:

  • El reclamo incluye una factura por servicios no cubiertos.Esto podría suceder si su cobertura solo se activa cuando alcanza su deducible o si no tiene cobertura para los servicios específicos que recibió.
  • Se suponía que debía buscar una autorización previa para recibir atención.Esto sucede a menudo cuando consulta a un especialista.
  • Su proveedor envió el reclamo a la aseguradora incorrecta.Si ha cambiado recientemente de plan de seguro, corregirlo podría ser tan simple como volver a enviar el reclamo a la aseguradora adecuada.
  • Hay errores de transcripción en la factura.Por ejemplo, es posible que su cumpleaños sea incorrecto o que su nombre esté mal escrito.
  • El proveedor que envió la factura usó un código CPT incorrecto(esto les dice a las aseguradoras qué tipo de servicio recibió).
  • Utilizó un proveedor fuera de la red.Si cambia de plan de seguro, un profesional de la salud mental que estaba dentro de la red para su plan anterior puede estar fuera de la red para el nuevo plan.

Las aseguradoras deben notificarle de manera oportuna si han rechazado su reclamo. Esta notificación generalmente explicará por qué la compañía de seguros decidió no pagar. Lo que se considera un 'período de tiempo razonable' depende del tipo de reclamación que haya presentado.



  • Las aseguradoras deben notificarle dentro de las 72 horas si busca una autorización previa para atención de urgencia.
  • Las aseguradoras deben notificarle dentro de los 15 días si le niegan la autorización previa para un tratamiento que no sea urgente.
  • Las aseguradoras pueden tardar hasta 30 días en notificarle sobre los servicios que ya ha recibido.

Hacer una apelación interna

Si su reclamo ha sido rechazado, esto significa que nunca se procesó. Usted o su proveedor de atención de salud mental deben volver a enviarlo. Esto crea un nuevo reclamo. No es lo mismo que una apelación.

Si se rechazó el reclamo, debe presentar una apelación interna. Para apelar la denegación, consulte su explicación de beneficios (EOB). Una EOB es un documento que detalla cada servicio en el reclamo. También explica por qué se denegó el reclamo (o servicios específicos dentro del reclamo). La mayoría de las aseguradoras utilizan códigos específicos para indicar por qué se denegó un reclamo y muchos documentos EOB contienen una clave para estos códigos. Si su EOB contiene códigos pero no clave, comuníquese con su aseguradora para solicitar una clave.

Complete los formularios que su aseguradora requiere para la apelación. Si la aseguradora no requiere ciertos formularios, puede enviarles una carta. Tu carta debe incluir:



  • Su nombre, número de reclamo e identificación de seguro médico.
  • Información sobre el reclamo denegado, como la fecha, el código de facturación y los servicios que recibió.
  • El motivo del rechazo del reclamo, así como el motivo por el que cree que el reclamo debería reconsiderarse.
  • Cualquier información adicional que desee agregar al reclamo. Por ejemplo, si recibió una autorización previa para un reclamo denegado, tenga en cuenta esto.

La revisión debe ser concisa y fácil de leer, sin información o alegaciones innecesarias. Limítese a unos pocos párrafos como máximo.

Tiene 180 días a partir de la fecha de denegación del reclamo para presentar una apelación. Si está apelando por servicios que aún no ha recibido, su aseguradora debe notificarle su decisión dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la apelación. Si la denegación es por servicios que ya recibió, las aseguradoras tienen hasta 60 días para responder a su apelación.

Conozca sus derechos bajo MHPAEA

los Ley de paridad en salud mental y equidad en adicciones (MHPAEA) requiere que las aseguradoras brinden una cobertura comparable para las condiciones de salud física y mental. Por ejemplo, si una aseguradora cobra un copago de $ 20 por una visita a un médico, generalmente no puede cobrar un copago de $ 80 por una visita a un profesional de salud mental comparable. Tampoco puede imponer restricciones a la cobertura de salud mental que no se apliquen también a afecciones de salud física, como requerir una autorización previa o solo extender la cobertura después de alcanzar un deducible.

A pesar de esta ley, algunas aseguradoras aún pueden rechazar injustamente los reclamos de salud mental. Citar la MHPAEA en su apelación puede aumentar las probabilidades de que su reclamo sea aceptado al volver a presentarlo.

Obtener una revisión externa

Si la aseguradora mantiene su denegación, usted tiene derecho a una revisión externa. En algunos estados, el Departamento de Salud y Servicios Humanos del gobierno federal seleccionará un revisor para supervisar el proceso. Este revisor no es un empleado de la aseguradora de salud.

Si el gobierno federal no supervisa el proceso en su estado, su aseguradora probablemente contratará a un revisor externo independiente. Algunos estados ofrecen opciones alternativas de revisión externa que extienden más derechos a los consumidores, así que consulte las regulaciones estatales antes de presentar su apelación.

Para comenzar el proceso de revisión externa, envíe su solicitud de revisión externa dentro de los cuatro meses posteriores a la recepción de la denegación. La solicitud debe ser por escrito. Incluya toda la información que incluyó en su revisión inicial en la revisión externa. Si hay nueva información disponible, asegúrese de incluirla también.

En las revisiones externas estándar, recibirá una decisión final en un plazo de 45 días. Si apela una denegación de servicios de atención de urgencia, puede solicitar una revisión externa antes de que se complete el proceso de revisión interna. Estas revisiones aceleradas deben completarse dentro de las 72 horas.

Si la revisión externa anula la decisión de su aseguradora de salud, su aseguradora debe acatar su decisión y cubrir el reclamo. Si el revisor confirma la denegación, usted será responsable de pagar la reclamación. Eso significa que deberá hablar con su proveedor de atención de salud mental sobre los arreglos de pago. En algunos casos, un profesional de la salud mental puede estar dispuesto a elaborar un plan de pago extendido.

Muchos estados ofrecen ayuda para comprender y apelar las denegaciones de reclamaciones. Para encontrar el Programa de asistencia al consumidor en su área, haga clic aquí.

Referencias:

  1. Revisión externa. (Dakota del Norte.). Obtenido de https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/external-review
  2. Gerber, J. (sin fecha). ¿Cuál es la diferencia entre reclamaciones denegadas y reclamaciones rechazadas? Obtenido de https://info.medcorinc.com/blog/what-is-the-difference-between-denied-claims-and-rejected-claims
  3. Glover, L. (2016, 11 de marzo). 5 razones por las que su plan de seguro médico denegará su reclamo médico. Obtenido de https://www.nerdwallet.com/blog/health/5-reasons-health-insurance-plan-deny-medical-bill
  4. Apelaciones internas. (Dakota del Norte.). Obtenido de https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals
  5. La Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones (MHPAEA). (2016, 27 de octubre). Obtenido de https://www.cms.gov/cciio/programs-and-initiatives/other-insurance-protections/mhpaea_factsheet.html
  6. Pollitz, K., Cox, C. y Fehr, R. (2019, 25 de febrero). Reclamaciones denegaciones y apelaciones en planes de mercado ACA. Obtenido de https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/claims-denials-and-appeals-in-aca-marketplace-plans
  7. Reenvío versus reclamo corregido. (Dakota del Norte.). Obtenido de https://therabill.zendesk.com/hc/en-us/articles/217247143-Resubmission-versus-Corrected-Claim

Copyright 2019 estilltravel.com. Todos los derechos reservados.

El artículo anterior fue escrito únicamente por el autor mencionado anteriormente. Los puntos de vista y opiniones expresados ​​no son necesariamente compartidos por estilltravel.com. Las preguntas o inquietudes sobre el artículo anterior pueden dirigirse al autor o publicarse como un comentario a continuación.